Många förmåner som vårdbidrag eller vårdförmåner täcks endast av långtidsvårdsförsäkring för försäkrade med erkänd vårdnivå. Klassificeringen sker efter den försäkrades bedömning. Om vårdnivån är lägre än vad som verkar lämpligt eller om en klassificering helt har avvisats kan försäkrade invända mot vårdnivån. Här hittar du viktig information om ämnet.
Bakgrund för motsättningen när det gäller vårdnivå: Vad är en vårdnivå?
Långtidsvårdsförsäkrade kan få förmåner för öppenvård, deltidsvård eller vård från vårdförsäkringen. För att få rätt till dessa förmåner måste du tilldelas en vårdnivå. Det finns vårdnivåer 1, 2, 3, 4 och 5. Behörighetsnivån definieras exakt för varje vårdnivå. På vårdnivå 1 är fördelarna lägst, i vårdnivå 5 är de högsta.
Klassificeringen i en vårdnivå sker efter bedömning i hemmiljön. Experter från sjukvårdsfondens medicinska tjänst (MDK) ansvarar för dem med lagstadgad sjukförsäkring. Medicproof GmbH-experter gör bedömningen av privata patienter.
Förfarande för vårdmotsättningen
Varje vårdnivå motsvarar ett visst antal poäng. Detta består av viktade poäng som granskaren tilldelar inom sex livsområden, de så kallade modulerna. Om antalet poäng och därmed vårdgraden är för låg enligt bedömningen av den person som bedöms kan en motsägelse vara till nytta. En invändning utan motivering räcker för att uppfylla tidsfristen.
Som svar på invändningen begär den långvariga vårdförsäkringen en anledning. Om det inte finns någon motivering eller om den är otillräcklig kan vårdförsäkringen helt enkelt avvisa invändningen baserat på filerna. Om motiveringen är bra följer vanligtvis ett nytt utvärderingsdatum.
Mot avvisandet av invändningen - med eller utan en andra bedömning - kan den försäkrade lämna in en ny invändning. Den andra motsägelsen hamnar inför en överklagandekommitté. Denna består av representanter från långtidsvårdsförsäkringen, de försäkrade och fackföreningsmedlemmarna.
Kommittén fattar ett beslut som kan genomföras. Om den försäkrade inte är nöjd med beslutet är nästa steg att väcka talan vid socialdomstolen. Att företräda av en advokat är inte obligatoriskt, men möjligt. Om domen är till förmån för den försäkrade ersätts även advokatavgifterna.
Månadsfrist för invändningar
Enligt 70 § VwGO gäller en invändningsperiod på en månad från anmälan av en administrativ handling, i detta fall beslutet om graden av vård. Perioden börjar dagen efter tillkännagivandet. Tillkännagivandet kommer med posten tre dagar efter publiceringen. Poststämpelns datum gäller. Vilket datum som nämns i anmälan spelar ingen roll.
När det gäller rekommenderad post med mottagningsbevis motsvarar dagen för anmälan dagen för bekräftat mottagande. Vid personlig leverans är datumet för insamling datumet för anmälan. Överensstämmelse med månadsfristen förutsätter att invändningen har lämnats in till vårdförsäkringsfonden inom en månad. En leverans i tid är inte tillräcklig.
Den som vill motsätta sig vårdnivån måste göra det inom en månad.
Exempel på en månads tidsfrist för invändningar
- Vårdfonden kommer att meddela den 13 augusti.
- Poststämpeln visar den 15 augusti som dagen då meddelandet publicerades.
- Den försäkrade mottar anmälan den 18 augusti (antagen och faktiskt datum för anmälan).
- Månadsperioden börjar den 19 augusti vid midnatt.
- Månadsperioden slutar den 18 september kl 23:59.
Mall för invändningar mot att tidsfristen iakttas
Invändningen riktas till vårdfonden och måste göras skriftligen. Det är viktigt att invändningen innehåller begäran om att skicka vårdrapporten till den försäkrade. För att vara på den säkra sidan kan den rättsliga grunden för denna begäran ges. Använd följande exempel som en guide när du skriver en invändning för att uppfylla tidsfristen:
Här kan du ladda ner exemplet "Vårdnivå invändning" gratis.
Grund för motiveringen av invändningen
Klassificeringen i en vårdnivå och därmed också fördelningen av vårdbidrag är inte i sig ett subjektivt diskretionärt beslut av experten. Den är baserad på tydligt definierade kriterier som har fastställts i den nya bedömningen (NBA) sedan 2017. Under bedömningen bedömer experten 64 individuella aktiviteter för den sökande inom sex livsområden, som kallas moduler.
Modulerna inkluderar till exempel rörlighet och självförsörjning. För varje föreställning avgör experten om och hur mycket oberoende som är begränsat. Detta resulterar i en differentierad bild av behovet av vård. Bedömaren har fyra graderade alternativ för att bedöma aktiviteterna, till exempel:
- egenföretagare
- mestadels egenföretagare
- huvudsakligen anställda
- anställda
Varje val motsvarar ett poäng. Antalet poäng per modul viktas och det viktade antalet poäng utgör grunden för beräkning av det totala antalet poäng. Vårdnivån motsvarar det totala antalet poäng i följande fördelning:
- 0 till under 12,5 = ingen sid
- 12,5 till under 27 = Pg 1
- 27 till under 47,5 = Pg 2
- 47,5 till under 70 = Pg 3
- 70 till under 90 = Pg 4
- 90 och mer = Pg 5
Livsområden / moduler med viktningar och exempel på aktiviteter
| modul | viktning | Exempel |
|---|---|---|
|
Modul 1 |
Viktning: 10 procent |
Exempel på aktiviteter: byte av |
|
Modul 2 |
Viktning: 15 procent | Exempel på aktiviteter: lokal orientering, förståelse av fakta och information |
|
Modul 3 |
Viktning: 15 procent |
Exempel på aktiviteter: |
|
Modul 4 |
Viktning: 40 procent |
Exempel på aktiviteter: |
|
Modul 5 |
Viktning: 20 procent |
Exempel på aktiviteter: |
|
Modul 6 |
Viktning: 15 procent |
Exempel på aktiviteter: |
Ange anledningen till invändningen
Baserat på rapporten kan den försäkrade, deras släktingar eller vårdgivare förstå exakt hur det totala antalet poäng och därmed den (saknade) vårdnivån uppstod. Om granskningen inte avslöjar några specifika avvikelser mellan bedömarens bedömning och sin egen bedömning, bör man avstå från att motsäga den. En övertygande motivering är inte möjlig i detta fall.
Situationen är annorlunda när det finns sådana avvikelser.
Ett konkret exempel för att illustrera:
I modul 1 uppgav experten att den försäkrade kan klättra uppför trappan självständigt. Följaktligen tilldelades inga poäng för denna uppgift.
Om den försäkrade behöver hjälp med att gå i trappor är bedömningen att han är oberoende uppenbarligen felaktig. En bra anledning till motsägelse är möjlig på denna punkt. Bedömningarna för alla 64 aktiviteter kan nu granskas på liknande sätt.
Omvårdnadsrådgivare hjälper till med motiveringen
Ansträngningarna som krävs för att granska expertutlåtandet är betydande och kräver noggrannhet. Många vårdbehov och deras släktingar känner sig överväldigade av detta. Då är det vettigt att dra nytta av professionellt stöd, till exempel från en professionellt kvalificerad vårdrådgivare. Helst består detta stöd av att förbereda en fullständig motuppfattning.
Omvårdnadsrådgivare vet om kriterierna för vårdklassificeringen är uppfyllda och kan hjälpa dig med eventuella motsägelser.
Care-calculator: ett användbart verktyg för att motsäga detta
Den som vill utarbeta motsättningen utan hjälp utifrån kan falla tillbaka på ett enkelt och praktiskt hjälpmedel: graden av vårdräknare. Sådana räknare finns gratis online på olika webbplatser. Inga specifika punktvärden är nödvändiga för att använda dem. Det räcker att klicka på ett av de fyra alternativen för graden av oberoende. Efter valet för alla 64 aktiviteter visar datorn det totala resultatet med motsvarande vårdnivå.
Chanserna på framgång för motsättningen
Chanserna för framgång för en motsägelse kan bedömas välgrundade. Den avgörande faktorn är tillgängligheten för nästa högre vårdnivå enligt det totala antalet poäng. Om det till exempel är 47 poäng motsvarar detta vårdnivå 2. Vårdnivå 3 börjar på 47,5 poäng, vilket är en halv punkt över det aktuella antalet poäng. Om det finns flera berättigade kritiker mot rapporten är chanserna för framgång för en motsättning mycket goda.
Om poängen å andra sidan är 27 poäng motsvarar detta också vårdnivå 2, men bara knappt. Sannolikheten att de 47,5 poäng som krävs för vårdnivå 3 uppnås i en ny rapport är helt klart mycket lägre.
Vårddagbok för dokumentation av vårdbehovet
Med en vårddagbok kan de faktiska dagliga vårdbehoven dokumenteras exakt. Mallar finns tillgängliga online. Underhållsdagboken är uppbyggd på ett liknande sätt som värderingsformuläret. Den listar de 64 uppgifterna i de sex områdena i livet. Graden av oberoende kan anges i vårddagboken för varje enskild dag.
När du väljer en mall, se till att den inte skapades före 2017. I år ersatte de nya vårdnivåerna de äldre vårdnivåerna. Hela utvärderingssystemet ändrades. Följaktligen är mallar för en vårddagbok från 2016 eller tidigare år inte längre användbara idag.
Bra uppdaterade mallar för en vårddagbok är minst tio dagar. Denna period är nödvändig för att realistiskt kunna registrera behovet av vård. Den färdiga underhållsdagboken bifogas anledningen till invändningen. Det ökar chanserna för en framgångsrik motsättning i vårdnivån.